Агранулоцитоз

Агранулоцитоз — патология крови, связанная со значительным уменьшением количества или отсутствием клеток из группы лейкоцитов (гранулоцитов). Врожденный агранулоцитоз диагностируется в редких случаях. Приобретенное состояние выявляется с частотой 1 случай на 1200 человек. Мужчины страдают данным заболеванием в 2–3 раза реже женщин. Обычно оно развивается в возрасте от 40 лет.

Классификация

Агранулоцитозы делятся на врожденные и приобретенные. Последние могут быть самостоятельным заболеванием или одним из симптомов какого-либо другого заболевания.

По особенностям клинического течения различают острые и хронические (рецидивирующие) агранулоцитозы. Тяжесть течения зависит от числа гранулоцитов в крови:

• легкая — при количестве гранулоцитов 1,0–0,5×109/л;
• средняя — при уровне меньше 0,5×109/л;
• тяжелая — при полном отсутствии гранулоцитов в крови.

По ведущему патогенетическому фактору выделяют иммунную гаптеновую, миелотоксическую и аутоиммунную формы. Также существует идиопатическая (генуинная) форма с неизвестной этиологией.

Причины

Гранулоциты — лейкоциты, которые отличаются специфической зернистой (гранулевидной) цитоплазмой. Вырабатывает их костный мозг. При агранулоцитозе происходит сокращение их количества в крови. Это становится причиной повышения восприимчивости к различным бактериальным и грибковым инфекциям. Иммунитет постепенно ослабевает, что чревато различными осложнениями в будущем.

Миелотоксический агранулоцитоз развивается из-за подавления выработки клеток — предшественников миелопоэза. Одновременно понижается уровень тромбоцитов, ретикулоцитов, лимфоцитов в крови. Предрасполагающий фактор — ионизирующее излучение. Также негативную роль играет прием цитостатических и других фармакологических средств: Стрептомицина, Левомицетина, Аминазина, Гентамицина, Колхицина, Пенициллина и др.

Иммунный агранулоцитоз связан с формированием в организме антител. Их действие направлено против собственных лейкоцитов. Заболевание возникает при системных нарушениях иммунитета на фоне ревматоидного полиартрита, красной волчанки. Активирующим импульсом служат стрессовые ситуации и острые вирусные инфекции.

В основе гаптеновой разновидности лежит влияние неполных антигенов при их соединении с антителами. Они оседают на поверхности нейтрофилов и провоцируют повышенную склеиваемость и гибель клеток крови. Гаптенами могут выступать антибиотики группы макролидов, Бутадион, Анальгин, сульфаниламиды, снотворные средства и т. д.

Аутоиммунный агранулоцитоз обусловлен патологической реакцией иммунитета. Она сопровождается образованием антинейтрофильных антител. Данная болезнь возникает при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, аутоиммунном тиреоидите и других коллагенозах.

Выраженная нейтропения может свидетельствовать о хроническом лимфолейкозе, синдроме Фелти, апластической анемии, а также протекать параллельно с гемолитической анемией или тромбоцитопенией.

Симптомы

Первыми симптомами агранулоцитоза служат инфекционные стоматиты, тонзиллиты и фарингиты. Поскольку миграция лейкоцитов в очаги полностью отсутствует или затруднена, воспаление приобретает фиброзно-некротический характер. На пораженной поверхности слизистой появляется серый налет, под которым размножаются бактерии. Сама слизистая обильно снабжается кровью, поэтому бактериальные токсины массово поступают в общий кровоток. Это приводит к тяжелой интоксикации организма. Больной страдает от сильной лихорадки (температура поднимается до 40 °С и более), головной боли, тошноты и упадка сил.

Характерный симптом агранулоцитоза — стремительное формирование язв. Процесс некротизации поражает соседние поверхности и приобретает характер номы. Это так называемый водяной рак — распространение язв и некротических участков на слизистую щек. Постепенно развивается гангрена тканей лица.

Подобная картина наблюдается в желудочно-кишечном тракте. Здесь возникает специфичная для заболевания язвенно-некротическая энтеропатия. Она характеризуется некрозом слизистой кишечника, желудка и пищевода. Клинически это проявляется сильными схваткообразными болями и вздутием живота, появлением кровавого поноса и рвоты. При глубоких поражениях пищеварительного тракта начинаются сильные кровоизлияния, угрожающие жизни пациента. В тяжелых случаях есть риск развития желтухи на фоне инфекционного поражения печени. Иногда встречается прободение образовавшихся язв с симптомами острого живота.

Нередко при агранулоцитозе выявляется воспаление легких. Оно принимает атипичное течение и склонно к распространению на соседние органы, формированию крупных абсцессов (нарывов) и гангрены. Характерные проявления: одышка, кашель, а при распространении воспаления на плевру — боли в области груди при дыхании. В тяжелых случаях есть риск развития острой дыхательной недостаточности.

Крайне редко инфекционный процесс начинается снизу. В этом случае он охватывает мочеполовые органы — влагалище, матку, уретру, мочевой пузырь. Пациенты жалуются на рези во время мочеиспускания, боли внизу живота, ишурию (задержку мочи). У женщин возникают патологические выделения из влагалища и сильный зуд. При выслушивании сердца обнаруживаются функциональные шумы. В результате интоксикации развиваются венозная и артериальная гипотония. Со стороны почек отмечается выделение белка с мочой (альбуминурия), обусловленное реакцией на инфекционные процессы. При прогрессировании болезни в моче определяются кровь и эпителиальные клетки почечных канальцев.

При выраженном агранулоцитозе снижаются защитные силы организма. Это ведет к генерализации инфекции и развитию септических осложнений. Патогенная микрофлора попадает в кровь и разносится по всему организму. В итоге в различных органах и тканях образуются гнойные очаги. Наиболее характерно для заболевания развитие грамм-негативного сепсиса — заражения крови, спровоцированного сапрофитной флорой (кишечной и синегнойной палочками, протеем). Агранулоцитоз протекает крайне тяжело, с острой интоксикацией, высокой гипертермией (41–42 °С) и стремительным распространением инфекции по всему организму. На коже появляются очаги черной сыпи. За 10–15 минут она увеличивается в размерах.

Агранулоцитоз у детей

У детей чаще всего развивается лекарственный агранулоцитоз. В этом возрасте иммунная система способна к адекватной реакции. Но существуют формы заболевания, характерные именно для детей. Число гранулоцитов в крови резко снижается у новорожденных при изоиммунном конфликте. Механизм напоминает резус-конфликт между организмом беременной и плода. В крови матери формируются антитела на начальные гранулоцитарные клетки ребенка. Последние получены в соответствии с набором свойств отцовской крови.

Генетически ребенку передается агранулоцитоз Костмана. Кроме изменений состава крови, патология сопровождается малым размером головы, низким ростом, нарушением умственного развития. Механизм образования мутации не установлен. Клинически заболевание проявляется уже в период новорожденности: о ней свидетельствуют риниты, частые гнойные инфекции на коже, язвенный стоматит, отиты, пародонтит, отечность и кровоточивость десен, затяжные пневмонии. На фоне высокой температуры тела увеличиваются селезенка и лимфатические узлы. При тяжелом течении в печени образуется абсцесс.

Диагностика

Наиболее важны для подтверждения заболевания пункция костного мозга и общий анализ крови. Картина периферической крови отличается умеренной анемией, гранулоцитопенией (менее 0,75×109/л), лейкопенией (1–2×109/л) или агранулоцитозом. При тяжелых стадиях — тромбоцитопенией. Исследование миелограммы обнаруживает снижение числа миелокариоцитов, нарушение созревания и уменьшение количества клеток нейтрофильного ростка, наличие множества мегакариоцитов и плазматических клеток. Для подтверждения аутоиммунного характера заболевания выполняется определение антинейтрофильных антител.

Всем больным с агранулоцитозом показан биохимический анализ крови, ее анализ на стерильность, рентгенография легких, консультация отоларинголога и стоматолога. Дифференцируют патологию с гипопластической анемией и острым лейкозом. Также важно исключение ВИЧ-статуса.

Лечение

Прежде всего лечение агранулоцитоза включает целый ряд мероприятий:

• устранение факторов, провоцирующих резкое снижение уровня гранулоцитов в крови;
• создание условий стерильности, обеспечение пациенту надлежащего ухода;
• стимуляция лейкопоэза;
• лечение инфекционных осложнений;
• стероидная терапия;
• переливание лейкоцитарной массы.

В каждом конкретном случае учитываются степень выраженности и этиопатогенез агранулоцитоза, общее состояние пациента, наличие осложнений. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция геморрагического синдрома, анемии и других сопутствующих нарушений. Выраженный агранулоцитоз и лейкопения служат показанием к отмене цитостатиков и радиотерапии. Если болезнь вызвали препараты, не имеющие прямого миелотоксического воздействия, следует прекратить их прием. В этом случае возможно быстрое восстановление нормальных показателей периферической крови.

При низких значениях уровня гранулоцитов в плазме больного помещают в стерильный бокс или палату. Это необходимо для предотвращения контактов с внешней инфекцией. В помещении регулярно проводят кварцевание. Персонал налаживает качественный уход с соблюдением смены обуви, одежды, применением масок. Посещения пациента родственниками ограничивают до улучшения состояния крови.

Стимуляцию лейкопоэза осуществляют при врожденных и миелотоксических агранулоцитозах. Для этого применяют колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Данный препарат выделен из плазмы мышей. Его назначение — активизация выработки лейкоцитов гранулоцитарного ряда, повышение скорости их дозревания.

Для профилактики инфекционных осложнений используются антибиотики, не оказывающие миелотоксического эффекта. Также показанием является понижение уровня лейкоцитов до 1×109 клеток на 1 мкл и ниже. Иногда антибиотики назначаются при более высоких показателях концентрации лейкоцитов в крови (1–1,5 ×109 клеток на 1 мкл). Например, при наличии хронического пиелонефрита, сахарного диабета или других очагов внутренней инфекции. Как правило, это препараты широкого спектра действия. Они вводятся в средних дозах внутримышечно или внутривенно.

Для лечения инфекционных осложнений агранулоцитоза используют 2–3 антибиотика широкого спектра действия. Их вводят внутримышечно или внутривенно, в максимальных дозах. Для приема внутрь применяют неабсорбирующиеся (не всасывающиеся в кровь) препараты. Они подавляют рост кишечной микрофлоры. Терапия длится до выхода из состояния агранулоцитоза. При этом в схему лечения включаются противогрибковые средства: Леворин, Нистатин. Нередко дополнительно используются антистафилококковая плазма и иммуноглобулин.

Глюкокортикоидные препараты помогают при иммунном агранулоцитозе. Они стимулируют лейкопоэз и тормозят выработку антилейкоцитарных антител. Стандартно больному назначают Преднизолон, дневная доза — от 40 до 100 мг. По мере улучшения картины крови дозу постепенно понижают.

Переливание лейкоцитарной массы осуществляется только в случаях, когда антитела к лейкоцитарным антигенам не выявлены. Подбирают ее с учетом совместимости с лейкоцитами больного по системе HLA-антигенов. Это помогает предупредить сенсибилизацию — повышение чувствительности организма к влиянию различных раздражителей.

Возможные осложнения

Ниже представлены некоторые осложнения агранулоцитоза.

• Заражение крови. Часто сепсис имеет стафилококковую природу.
• Перфорация в кишечнике и перитонит. Наиболее чувствительна к формированию сквозных отверстий подвздошная кишка.
• Выраженные отеки слизистой оболочки кишки. При этом у больного развивается непроходимость кишечника.
• Геморрагическая пневмония. Сопровождается образованием абсцессов и гангрены легкого.
• Некроз, который является результатом инфекционных осложнений.
• Острый гепатит. Нередко при лечении агранулоцитоза возникает эпителиальный гепатит.
• Септицемия. Чем дольше пациент болеет миелотоксическим видом агранулоцитоза, тем тяжелее устранять его признаки.

Профилактика и прогнозы

Профилактика агранулоцитоза заключается в обеспечении больному тщательного гематологического контроля. Особенно это важно во время терапии с применением миелотоксических препаратов. Необходимо исключить повторный прием лекарственных средств, ранее вызвавших у пациента симптомы иммунного агранулоцитоза.

При хроническом агранулоцитозе прогноз зависит от его течения. При острой форме особую роль играют степень лейкопении и своевременное начало лечения. Исход болезни неблагоприятен при повторном развитии, тяжелых септических осложнениях, в первые недели жизни.