Болезнь Иценко — Кушинга

Болезнь Иценко-Кушинга — расстройство нейроэндокринного характера, отличающееся повышенной выработкой гормонов коры надпочечников. Развивается в основном у женщин детородного возраста (25–40 лет), встречается в 3–8 раз чаще, нежели у мужчин. Диагностикой и лечением занимаются эндокринолог, гастроэнтеролог, невролог, гинеколог, уролог и кардиолог.

Причины

Развитие болезни Иценко-Кушинга зачастую обусловлено наличием хромофобной или базофильной аденомы гипофиза, продуцирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у больного выявляется аденокарцинома, макро- или микроаденома. В некоторых случаях устанавливается связь начала патологии с предшествующими интоксикациями, инфекционными поражениями ЦНС, черепно-мозговыми травмами. У женщин заболевание возникает на фоне гормональных колебаний, обусловленных половым созреванием, климаксом, беременностью, родами.

Каждый из этих факторов запускает следующий механизм: кортиколиберин (гормон гипоталамуса) вырабатывается в больших объемах, что приводит к усиленному синтезу АКТГ (гормона гипофиза). Последний вызывает каскад вненадпочечниковых и надпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается секреция андрогенов, глюкокортикоидов, в меньшей степени — минералокортикоидов. Повышение содержания глюкокортикоидов оказывает катаболическое действие на белково-углеводный обмен, что провоцирует гипергликемию, атрофию соединительной и мышечной ткани, относительную недостаточность инсулина и инсулинорезистентность с последующим появлением стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена сопровождается развитием ожирения.

Классификация

Степень развития болезни Иценко-Кушинга бывает легкой, средней и тяжелой. Легкая степень характеризуется умеренно выраженными симптомами. При средней форме симптоматика яркая, однако негативных последствий не возникает. Тяжелая форма отличается развитием различных осложнений, затрудняющих работоспособность пациента и приводящих к инвалидизации и смерти.

По скорости развития различают торпидное и прогрессирующее течение заболевания. При торпидном течении патологические процессы формируются постепенно, в течение 3–10 лет. Прогрессирующему течению присуще быстрое (на протяжении 6–12 месяцев) нарастание симптоматики и осложнений.

Симптомы

Люди, страдающие этим заболеванием, отличаются своеобразной внешностью, обусловленной накоплением жировой ткани в типичных местах. Лицо имеет лунообразную форму, в области VII шейного позвонка формируется так называемый жировой климактерический горбик, увеличивается объем живота и грудной клетки. При этом ноги и руки остаются относительно худыми. Кожный покров, с выраженным багрово-мраморным рисунком, внутрикожными кровоизлияниями и растяжками в области живота, плеч и молочных желез, шелушится и иссушается. Нередко отмечается развитие фурункулов или акне.

Эндокринные нарушения у женщин выражаются сбоями цикла, иногда — отсутствием менструаций. Возможно выпадение волос на голове и их чрезмерный рост на лице и теле. У мужчин наблюдается импотенция, снижение полового влечения, уменьшение и выпадение волос на теле и лице. В детском возрасте болезнь Иценко-Кушинга приводит к задержке полового развития из-за снижения выработки гонадотропных гормонов.

Вследствие развития остеопороза происходят изменения со стороны костной системы. Они проявляются переломами, деформациями и болями в костях, у детей — задержкой роста и формирования скелета. Сердечно-сосудистые нарушения включают электролитно-стероидную кардиопатию, тахикардию, артериальную гипертензию, хроническую сердечную недостаточность. Люди с этой патологией более подвержены развитию пневмонии, бронхита, туберкулеза.

Поражение пищеварительной системы проявляется изжогой, хроническим гиперацидным гастритом, болями в эпигастрии, желудочно-кишечными кровотечениями, стероидными язвами двенадцатиперстной кишки и желудка, стероидным сахарным диабетом. В результате функциональных нарушений мочевыводящих путей и почек появляются почечная недостаточность вплоть до уремии, хронический пиелонефрит, нефросклероз, мочекаменная болезнь.

Неврологические нарушения выражаются в развитии стволово-мозжечкового, болевого, пирамидного и амиотрофического синдромов. Амиотрофический и болевой синдромы потенциально обратимы под влиянием адекватного лечения болезни Иценко-Кушинга. Пирамидный и стволово-мозжечковый синдромы необратимы. Пирамидный синдром характеризуется центральным поражением подъязычного и лицевого нервов, сухожильной гиперрефлексией с соответствующей симптоматикой. При стволово-мозжечковом синдроме возникают патологические рефлексы, нистагм, атаксия.

При данной болезни возможны психические расстройства по типу эпилептиформного, неврастенического, ипохондрического, депрессивного, астеноадинамического синдромов. Характерны эмоциональная заторможенность, вялость, снижение интеллекта и памяти. Больного могут беспокоить навязчивые суицидальные мысли.

Диагностика

Для постановки диагноза оценивается наличие вышеперечисленных симптомов болезни Иценко-Кушинга. Затем проводится исследование мочи и крови. Обычно полученные результаты подтверждают снижение активности щелочной фосфатазы и наличие гиперхолестеринемии, гипофосфатемии, гиперглобулинемии, гипокалиемии, гиперхлоремии, гипоальбуминемии, гипернатриемии. При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются гипергликемия и глюкозурия. Анализ крови на гормоны выявляет повышение уровня кортизола, ренина, АКТГ. В моче обнаруживаются гиалиновые и зернистые цилиндры, белок, эритроциты, увеличивается выделение кортизола, 17-ОКС, 17-КС.

Больше информации дают инструментальные методы диагностики – рентгенография позвоночника, костей черепа и конечностей, КТ и МРТ головного мозга. Они показывают опухоли гипофиза и разрушение костной системы. УЗИ, радиоизотопная визуализация и ангиография надпочечников позволят оценить их размер и степень функционирования каждого слоя.

Для дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга назначаются пробы с метопироном и дексаметазоном (проба Лиддла). Патологию важно отличить от синдрома гиперкортицизма (кортикобластома или кортикостерома), гиперкортизолемии, юношеского диспитуитаризма и гипоталамического синдрома, адреногенитального синдрома и экзогенного ожирения.

Лечение

Лечение заболевания направлено на ликвидацию гипоталамических сдвигов, восстановление нарушенного обмена веществ, нормализацию секреции кортикостероидов и АКТГ. С этой целью назначается медикаментозная терапия, хирургическое лечение, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, гамма-, рентгенотерапия, диетотерапия, а также сочетание различных методов.

Медикаментозная терапия проводится на начальных стадиях заболевания. Для блокады работы гипофиза показан прием бромокриптина и резерпина. Помимо препаратов центрального действия, подавляющих выработку АКТГ, при лечении патологии эффективны блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках. Одновременно осуществляется симптоматическое лечение, направленное на коррекцию минерального, белкового, электролитного и углеводного обмена.

Рентгено-, гамма- и протонотерапия показаны больным, у которых отсутствуют рентгенологические данные, подтверждающие наличие опухоли гипофиза. Из методов лучевой терапии применяется стереотаксическая имплантация радиоактивных изотопов в гипофиз. Через несколько месяцев наступает клиническая ремиссия, при которой нормализуется менструальный цикл, снижается АД и масса тела, уменьшается поражение мышечной и костной систем. Иногда облучение области гипофиза сочетают с направленной деструкцией (разрушением) гиперплазированного вещества надпочечника или односторонней адреналэктомией (хирургическим удалением одного надпочечника).

При тяжелой форме заболевания требуется двустороннее удаление надпочечников. При обнаружении аденомы гипофиза производится эндоскопическое транскраниальное (путем трепанации черепа) или трансназальное (через нос) удаление опухоли.

Распространенный способ симптоматического лечения болезни Иценко-Кушинга — диетотерапия. Она регулирует обмен веществ и борется с осложнениями патологии. При камнях в почках и остеопорозе нужна нормализация уровня кальция в организме. Специалисты рекомендуют увеличить количество продуктов, содержащих витамин D. Это яйца, сыр, кисломолочка. Воздержаться следует от насыщенных жирных кислот, которые содержатся в майонезе, сливочном масле, маргарине.

При ожирении состояние больного облегчит минимальное потребление животных жиров и натрия (прежде всего соли), а в тяжелых случаях — и жидкости (до 1,5–2 л в день). Диета при язвенной болезни, спровоцированной данной патологией, подразумевает частое дробное питание. При выборе продуктов нужно ориентироваться на стол № 1, 1А и 1Б по Певзнеру. Он исключает сдобу, кислые, жирные, копченые и соленые блюда, которые стимулируют секрецию желудочного сока и усугубляют течение патологии. Также запрещается употреблять крепкие алкогольные напитки, кофе и черный чай. В период обострения желательно есть нежирные супы, каши, отварное мясо и другую легкую пищу.

При стероидном диабете основные принципы диетотерапии соответствуют столу № 9 по Певзнеру. В рационе должна быть уменьшена доля углеводов (не больше 200 г) и жиров (до 40 г), а также увеличено содержание белков (100–110 г).

При сердечной недостаточности цель диеты — нормализовать объем циркулирующей крови. Больному рекомендуется следовать лечебному столу № 10 по Певзнеру, ограничить потребление воды (до 1–1,5 л в день) и соли (до 1,5–2 г в день).

Возможные осложнения

Наиболее серьезными осложнениями заболевания являются:

• мочекаменная болезнь почек;
• язвенная болезнь желудка;
• стероидный сахарный диабет;
• сердечная недостаточность;
• ослабление иммунной системы.

Мочекаменная болезнь почек объясняется вымыванием из костей соединений кальция. Они не усваиваются костной тканью, попадают в кровь и накапливаются в больших количествах в почечной лоханке. Постепенно из них формируются твердые конкременты, которые нарушают отток мочи в мочеточники, травмируют эпителий органа и вызывают почечные колики. Также данные образования предрасполагают к развитию инфекций (пиелонефриту).

Нарушения обмена веществ негативно сказываются на слизистой оболочке желудка. В первую очередь уменьшается выработка слизи, которая в норме обволакивает стенки органа. Он становится менее защищенным перед агрессивным воздействием кислой, острой и твердой пищи. Также замедляется скорость восстановления клеток слизистой, что повышает риск образования язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Стероидный сахарный диабет на фоне болезни Иценко-Кушинга развивается у 10–20% пациентов. Патология протекает значительно легче, чем классический сахарный диабет. Уровень глюкозы регулируется правильно подобранной диетой, без приема лекарственных препаратов. В запущенных случаях стероидный сахарный диабет провоцирует серьезные нарушения.

Гормональный сбой в организме влияет и на клетки сердца, вызывая нарушения ритма и кардиомиопатию. В результате кровь хуже перекачивается по сосудам, развивается сердечная недостаточность. Даже если болезнь Иценко-Кушинга удалось излечить, изменения в миокарде необратимы. Пациент быстрее устает от повседневной работы, не может справляться с тяжелой физической нагрузкой.

Повышенное выделение кортикостероидов угнетает иммунную систему. Вследствие этого организм становится более восприимчивым к разным инфекциям. Больные часто страдают от ОРВИ, гнойничковых заболеваний кожи.

Профилактика и прогнозы

Людям с симптомами болезни Иценко-Кушинга нужно наблюдаться у разных специалистов и избегать чрезмерных психоэмоциональных и физических нагрузок. Также общепрофилактические меры включают борьбу с нейроинфекцией, интоксикацией, предупреждение черепно-мозговых травм и т. д.

Прогноз заболевания зависит от возраста пациента, тяжести и длительности патологического процесса. При ранней диагностике, легкой форме течения и возрасте до 30 лет исход благоприятный. В среднетяжелых случаях после нормализации функции коры надпочечников сохраняются артериальная гипертензия, остеопороз, сахарный диабет, необратимые нарушения работы почек и сердечно-сосудистой системы. При полном регрессе признаков недуга человек остается трудоспособным.

Двусторонняя адреналэктомия ведет к появлению хронической недостаточности надпочечников. Это требует пожизненной заместительной терапии минералокортикоидами и глюкокортикоидами. В противном случае повышается риск развития синдрома Нельсона. Также полностью утрачивается трудоспособность.