Буллезный эпидермолиз

Буллезный эпидермолиз (БЭ) — группа наследственных патологий, которые отличаются легкой ранимостью кожи. Основной симптом — появление на поверхности эпидермиса пузырей с серозной жидкостью. По данным международной ассоциации DEBRA International, на 50–100 тыс. человек рождается один больной. По России статистики нет. Специфической терапии не существует, однако комплексное симптоматическое лечение значительно улучшает состояние больного.

Патогенез и причины

Этиология разных типов БЭ неодинакова. Простая форма вызвана мутациями генов KRT14 и KRT5. По данным генетиков, 75% случаев заболевания объясняются структурными нарушениями этих генов. В результате белки базального слоя эпидермиса (плакофиллин-1, десмоплакин) становятся объектом атаки. Также это могут быть протеины базальной мембраны (альфа-6/бета-4-интегрин). Любое механическое воздействие провоцирует выделение ферментов. Последние и разрушают указанные белки, вызывают цитолиз, нарушение структуры эпидермиса и образование пузырей.

Причиной развития пограничного БЭ служат мутации в генах LAMA3, LAMB3 и некоторых других. Объектом атаки становятся такие протеины, как ламинин-332 и коллаген 17-го типа. Эти белки поддерживают нормальную структуру нижних слоев эпидермиса. Соответственно, их повреждение приводит к характерным проявлениям пограничного буллезного эпидермолиза.

Дистрофический тип патологии связан с мутациями в гене COL7A1. Белком-мишенью выступает коллаген 7-го типа. Он контролирует стабильность структуры других соединительнотканных волокон кожи. Пониженное содержание этого протеина в тканях приводит к легкому развитию высыпаний, пузырей и эрозий. Нередко возникают нарушения работы других органов.

Классификация

Согласно классификации БЭ, в дерматологии различают 4 типа заболевания:

• простой;
• пограничный;
• дистрофический;
• смешанный (синдром Киндлера).

Простой БЭ делится на 12 подтипов. Из них наиболее распространенными являются синдромы Доулинга — Меары, Кебнера, Вебера — Коккейна. Наследуется рецессивно и аутосомно-доминантно. Встречается в 1 из 100 000 случаев.

Пограничный БЭ делится на 2 подтипа. Один из них имеет еще 6 самостоятельных клинических форм. Наиболее тяжелым является подтип Херлитца. Образование пузырей происходит на уровне светлой пластинки. Встречаемость пограничной формы буллезного эпидермолиза составляет примерно 1:500 000.

Дистрофический БЭ имеет 2 подтипа. Каждый из них делится по механизму наследования патологии (рецессивный и доминантный). Причем доминантный вариант более распространен. Рецессивная разновидность имеет несколько клинических форм. Подтип Аллопо — Сименса является наиболее тяжелым.

Синдром Киндлера — одна из самых малоизученных и редких форм БЭ. Пузыри образуются во всех слоях кожи — в дерме, эпидермисе, светлой пластинке.

Симптомы

Основным признаком простой формы БЭ служит раннее его начало — сразу после рождения. На участках кожи, которые подвергаются даже незначительному трению, давлению или другому механическому воздействию, образуются пузырьки. Они заполнены серозным содержимым. Размер варьируется от булавочной головки до грецкого ореха. Дерма вокруг высыпаний не воспаляется. Основные места локализаций — локти и колени, кисти рук, стопы и голени.

Для большинства грудничков, страдающих простой формой БЭ, первым травмирующим фактором служит процесс родов. Вскрываются пузырьки искусственным или естественным путем, оставляя временную пигментацию. Поверхностных дефектов (дистрофии, рубцевания тканей) после этого не наблюдается. Слизистые оболочки при данной форме заболевания поражаются редко, примерно в 2% случаев. Ногтевая пластина не разрушается. У четверти пациентов возможна повышенная потливость ладоней и стоп.

Общее самочувствие не нарушено. Физическое, умственное и психическое развитие ребенка соответствует возрастным нормам. К 8–12 месяцам жизни отмечается некоторое ухудшение состояния. В это время малыш учится ползать и ходить, что увеличивает степень воздействия на эпидермис. Летом признаки болезни выражены ярче, чем зимой. К подростковому возрасту они ослабевают или полностью исчезают.

Локализованная форма БЭ, или синдром Вебера — Коккейна, проявляется на первом или втором году жизни. При летней форме высыпания располагаются только на кистях рук и стопах. Пузырьки наполнены кроваво-серозной жидкостью. Состояние ухудшается при носке теплой обуви или после принятия горячих ванн.

Пограничная форма заболевания, особенно летальный подтип Херлитца, протекает более тяжело. Наблюдается чрезмерная ломкость кожных покровов, появление множества эрозий и пузырьков. На спине и лице формируются симметричные грануляции. В патологический процесс вовлекаются слизистые оболочки рта. Возможны гипоплазия зубной эмали и вызванный ею кариес. При тяжелом течении заболевания повышается риск смерти в первые годы жизни. У выживших во взрослом возрасте развиваются контрактура суставов, потеря ногтей, поражение почек. Атрофическая форма пограничного БЭ отличается более легким течением. На коже присутствуют обширные высыпания. После их разрешения появляются атрофические участки, рубцовая алопеция и дистрофия ногтей.

Симптомы дистрофического БЭ зависят от его формы. Гиперпластическая форма появляется с момента рождения или спустя 1–2 дня. Высыпания наблюдаются после любого механического воздействия на кожный покров. После вскрытия пузырьков остаются рубцовые изменения. Помимо кожи поражаются слизистые. Ногти, волосы и зубы сохраняют свой вид. Умственное и физическое развитие ребенка не ухудшается. Синдром Никольского отрицательный. Это означает, что склонности к отделению слоев дермы нет. К подростковому возрасту проявления болезни ослабевают.

Симптомы полидисплатической формы отмечаются с момента появления на свет. Пузырьки возникают на коже и слизистых, причем как в связи с механическим воздействием, так и спонтанно. Содержат они кровавую жидкость. После вскрытия образуют язвочки, которые постепенно затягиваются. Сыпь может захватывать большие участки кожи. Симптом Никольского положительный. Нередко пациента беспокоит сильный зуд. Ногти быстро истончаются и полностью исчезают. После заживления язв формируется рубцовая ткань, которая ограничивает подвижность суставов. Не исключено некротизирование тканей и самопроизвольное отторжение частей тела (особенно фаланг пальцев). У пациентов часто диагностируются аномалии зубов, недоразвитие органов или тканей, волосяного покрова.

Подтип Аллопо — Сименса сопровождается образованием глубоких эрозий. Возможно поражение слизистых оболочек, контрактуры суставов. Пузыри локализуются в сосочковом слое дермы. Это объясняет длительное заживление эрозий и появление шрамов.

При любом типе БЭ есть риск развития шока, вторичного инфицирования, сепсиса и обезвоживания организма. Чем большую область тела занимают очаги и чем деструктивнее их характер, тем выше вероятность осложнений.

Диагностика

Диагностика буллезного эпидермолиза производится при изучении наследственного анамнеза, проведении генетических анализов и иммуногистологических исследований. При визуальном осмотре больного выполняются диагностические тесты: врач механически воздействует на кожу и спустя время оценивает результаты. Появление характерных эрозий или пузырей на исследуемом участке подтверждает наличие БЭ.

Иммунофлуоресцентный анализ, один из методов диагностики, осуществляется посредством моно- и поликлональных антител. Они родственны с основными белками эпидермиса и верхними слоями дермы. Благодаря этому можно оценить ферментную активность тканей, количество того или иного белка. При уменьшении содержания последнего можно говорить о его ускоренном разрушении или же недостаточном выделении. Точку в диагностике БЭ ставит генетический анализ методом прямого секвенирования. Он позволяет выявить мутации, установить их тип и локализацию.

Достаточно информативны и лабораторные исследования. Больному назначаются анализы на уровень порфинов. При их наличии подтверждается врожденная порфирия. Анализ содержимого пузырей позволяет выявить эозинофилы и исключить герпетиформный дерматоз. Серологические реакции помогают диагностировать врожденный сифилис. Посредством трансмиссионной электронной микроскопии осуществляется визуализация и полуколичественная оценка структур кожи.

Значительно упрощает диагностику БЭ изучение наследственного анамнеза. Так можно выявить кровных родственников больного с такой же проблемой. Если подозрения подтвердились, имеет смысл в будущем производить пренатальную (внутриутробную) генетическую диагностику.

Дифференциальную диагностику осуществляют с некоторыми формами буллезного пемфигоида, истинной пузырчаткой, приобретенным буллезным эпидермолизом.

Лечение

Лечение буллезного эпидермолиза комплексное и должно быть назначено мультидисциплинарной командой врачей. Больной находится под наблюдением дерматолога. Иногда требуется вмешательство других специалистов — стоматолога, хирурга, педиатра, гастроэнтеролога, онколога, диетолога и т.д. Тактика лечения включает профилактику травматических повреждений кожи и вторичного инфицирования. У детей основной метод лечения при БЭ — грудное вскармливание.

При тяжелых формах патологии назначаются глюкокортикостероидные гормоны. Препарат выбора — Преднизолон в дозе до 60 мг в день. По мере улучшения состояния дозу сокращают вплоть до полной отмены. Для лучшего эффекта дополнительно назначают вливание плазмы, антибиотики широкого спектра действия, анаболические средства. В ходе лечения осуществляется контроль состояния крови. Это необходимо, чтобы вовремя предупредить развитие анемии.

Наружная терапия БЭ включает:

• вскрытие образующихся пузырьков с двух сторон стерильными иглами;
• обработку покрышки пузырьков антисептическими растворами — метиленовым синим и бриллиантовым зеленым, фуксином;
• аппликации на эрозии гелиомициновой или ируксоловой мази, а также препаратов, содержащих антибиотики и глюкокортикостероиды;
• физиолечение (в частности, УФО).

Следует избегать накладывания повязок и пластыря. Они оказывают дополнительное давление на кожу, что нежелательно при БЭ. Пациенты с тяжелыми подтипами буллезного эпидермолиза нуждаются в хирургическом лечении. Операция проводится на желудочно-кишечном тракте и по разделению пальцев.

Обязательно высококалорийное питание. Продукты в рационе должны быть насыщены белками. С раннего возраста важно следить за состоянием зубов и слизистой оболочки ротовой полости. Рекомендуется использовать мягкие щетки, специальные гели, пасты и ополаскиватели. Требуется регулярная гигиена тела, подбор удобной одежды и обуви.

Продолжительность жизни

Продолжительность жизни при буллезном эпидермолизе может быть разной, поскольку зависит от множества факторов: типа патологии, образа жизни больного, наличия или отсутствия сопутствующих нарушений. К примеру, при простой форме заболевания продолжительность жизни велика. Болезнь имеет доброкачественное течение. Подтип Аллопо — Сименса, наоборот, отличается высокой смертностью — как от кожных проявлений, так и из-за различных осложнений. Людям с такой проблемой следует бережно относиться к своей коже, избегать занятий травмирующими видами спорта, не игнорировать антисептическую обработку эрозий и других поражений.