Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит — это воспалительное поражение плевры с образованием и накоплением выпота в плевральной полости (экссудата). Другие названия заболевания — гидроторакс, выпотной плеврит. Чаще всего оно поражает людей трудоспособного возраста. Экссудативный плеврит возможен и как самостоятельное заболевание, и как осложнение легочных патологий. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких. Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.

Причины

Плевральная полость — это замкнутое пространство между наружным и внутренним листками плевры, которые выстилают легкие и внутреннюю стенку грудной клетки. Эта полость в норме содержит до 10 мл жидкости, необходимой для скольжения листков при дыхании и для сцепления их поверхностей. Париентальная (наружная) плевра производит 100 мл жидкости в час, и ее поглощают капилляры и лимфатические сосуды плевральных листков. За счет этого в плевральной полости нет излишков жидкости. Но при экссудативном плеврите выпота намного больше, чем его может впитать плевра, и экссудат начинает скапливаться в плевральной полости.

Иногда гидроторакс бывает самостоятельным явлением, но чаще — осложнением патологических легочных процессов, например туберкулеза легких. Фоном также может выступать пневмония, бронхоэктазы, абсцессы легких, поддиафрагменные абсцессы, предшествующий сухой плеврит. Исходя из типа причины, экссудативный плеврит может быть отнесен к одной из представленных ниже форм.

• Инфекционный. Вызывают его по большей части микобактерии туберкулеза. Иногда возбудителями бывают бактериальные инфекции, вирусы, риккетсии, грибки, паразиты, простейшие, микоплазма и другие микроорганизмы.
• Асептический. Развивается на фоне легочных и внелегочных состояний. Это может быть осложнение лекарственной аллергии, постинфарктного аутоаллергического перикардита, ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и других аутоиммунных патологий.
• Посттравматический. Появляется при закрытой травме грудной клетки, переломе ребер, электрическом ожоге, лучевой терапии, спонтанном пневмотораксе, а также при различных опухолях (рак легкого, рак плевры, метастазы онкологических заболеваний отдаленных органов).
• Застойный. Выступает осложнением сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии.
• Диспротеинемический. Возникает при нефротическом синдроме, циррозе печени, микседеме.
• Ферментогенный. Является осложнением панкреатита.
• Геморрагический. Следствие авитаминоза, заболеваний крови, геморрагического диатеза.

Отдельного внимания заслуживает гидроторакс туберкулезного происхождения. Он развивается при повышении чувствительности организма к микобактериям. При попадании в плевральную полость незначительного количества палочек Коха накопление экссудативного выпота ускоряется в несколько раз. Такое осложнение может привести к летальному исходу. Туберкулезный гидроторакс отмечается обычно у взрослых пациентов.

Начало заболевания связано с изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. Затем висцеральная плевра утрачивает барьерные функции, а париентеральная теряет способность впитывать жидкость. В результате такого дисбаланса экссудат прибывает, но не успевает всасываться лимфатическими сосудами и капиллярами. Накапливающаяся жидкость в плевральной полости сдавливает легкое, мешает ему раскрываться в полной мере. Когда объем выпота достаточно велик, средостение смещается в здоровую сторону, в результате чего развиваются дыхательные и гемодинамические расстройства. Патологический объем экссудата может достигать 4 л и более.

Классификация

Исходя из характера экссудата, плеврит может быть серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, эозинофильным, холестериновым, хилезным, гнойным, гнилостным или смешанным. По клинической картине патология может принимать острую, подострую или хроническую форму.

Экссудат может располагаться отграниченно (осумкованно) или же рассеянно по всей полости (диффузно). По типу локализации экссудата осумкованный гидроторакс может быть верхушечным, пристеночным, костнодиафрагмальным, диафрагмальным, междолевым или парамедиастинальным.

Симптомы

Симптомы экссудативного плеврита выражаются тем ярче, чем больше объем выпота и чем выше скорость его накопления. Клиническая картина зависит от тяжести основного заболевания.

В фазе накопления выпота пациент испытывает боли в грудной клетке, но когда жидкости становится много, плевральные листки перестают соприкасаться и боли стихают, вместо них возникает ощущение тяжести в пораженной зоне, рефлекторный кашель, одышка. Облегчение приносит положение на боку, и больной вынужден в нем находиться все время. При глубоком дыхании, кашле и движении состояние ухудшается.

Постепенно нарастает дыхательная недостаточность, слизистые оболочки синеют, кожа бледнеет, а затем тоже обретает синюшный оттенок. Артериальное давление снижается, сердце подстраивается под изменения и бьется в учащенном ритме.

К симптомам экссудативного плеврита может присоединиться высокая температура, потливость и слабость. Если плеврит инфекционного происхождения, то отмечаются ремитирующая лихорадка, головная боль, озноб, отсутствие аппетита, признаки интоксикации.

Иногда возможно самопроизвольное устранение заболевания, в этом случае остаются плевральные спайки, которые ограничивают подвижность легочных полей и препятствуют вентиляции легких. При нагноении экссудата развивается эмпиема плевры.

Диагностика

Диагностика экссудативного плеврита начинается с осмотра. При выраженном патологическом процессе пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, слышится притупленный перкуторный звук. В проекции скопления экссудата дыхание ослаблено, при покашливании отмечается шум плеска, межреберные промежутки расширяются и выбухают. Голосовое дрожание над областью экссудата ослаблено или отсутствует.

Биохимический анализ крови при гидротораксе показывает диспротеинемию, повышенную концентрацию сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, присутствие С-реактивного белка свидетельствует об остром воспалении. Рентген легких показывает интенсивное гомогенное затемнение и смещение сердца в здоровую сторону. Количество выпота можно оценить методом УЗИ плевральной полости.

При подтвержденном экссудативном плеврите делается плевральная пункция (торакоцентез) и забор экссудата для исследования и выяснения происхождения. Иногда уже после эвакуации жидкости для уточнения картины проводится компьютерная томография легких. Упорное течение гидроторакса и большой объем выпота служат показанием для плевроскопии и биопсии плевры.

Лечение

Терапия при экссудативном плеврите преследует две цели — устранение жидкости из плевральной полости и ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной гидроторакса.

При значительном количестве экссудата проводится дренирование плевральной полости. После удаления жидкости поджатое легкое расправляется, уменьшается одышка, температура тела снижается. Далее проводится основная терапия, направленная на устранение причины заболевания. При туберкулезном плеврите это туберкулостатическая терапия, при парапневмонических плевритах — антибиотикотерапия, при опухолевых процессах — цитостатические препараты, при аллергической природе заболевания — глюкокортикоиды.

В качестве симптоматического лечения экссудативного плеврита любого типа назначаются жаропонижающие, противовоспалительные, противокашлевые, десенсибилизирующие, мочегонные препараты. Показана кислородотерапия, переливание инфузионных растворов. Эвакуации экссудата способствует дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и вибрационный массаж.

При скоплении гноя проводится санация плевральной полости путем введения антибиотиков и антисептиков. Если гнойный процесс принял хронический характер, лечение проводится оперативным путем. При онкопатологиях показана химиотерапия, удаление париетальной плевры с новообразованиями, облитерация плевральной полости химиопрепаратами для предупреждения рецидивов.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от его причины. Если это неспецифические болезни легких, то исход, как правило, благоприятный. У некоторых больных образуются множественные спайки в плевральной полости, что приводит к дыхательной недостаточности. При туберкулезе лечение проводится в условиях диспансера, занимает много времени, требует постоянного наблюдения фтизиатра. При опухолевом происхождении патологии прогноз неблагоприятный.

Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.