Ишемический инсульт головного мозга

Ишемический инсульт — нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, протекающее в острой форме. Возникает из-за окклюзии артерии, питающей определенный участок органа. Это ведет к гибели нейронов. Согласно статистике, ишемический инсульт является причиной 50% всех летальных исходов.

Причины

Первое место в этиологии заболевания занимает атеросклероз. С возрастом на сосудах головного мозга образуются холестериновые бляшки. Увеличиваясь в размере, они закупоривают сосуд, останавливая кровоток. Возможен и другой механизм развития патологии. Если атеросклеротическая бляшка нестабильна, часть ее может оторваться и попасть с током крови в более мелкие артерии.

Частая причина заболевания — мерцательная аритмия. В этом случае есть риск возникновения кардиоэмболического ишемического инсульта. При очередном приступе тромбы из камер сердца попадают в сонные артерии. Затем в более мелкие артерии, питающие головной мозг.

Менее распространенной причиной является гипотония. При резком понижении артериального давления сокращается объем циркулирующей крови (ОЦК) в мозговых структурах. Это ведет к нарушению их питания.

Не исключается и тромбообразование в сосудах головного мозга. Происходит это при генетических аномалиях, вследствие васкулитов и при нарушении работы свертывающей системы.

Предрасполагающими факторами развития ишемического инсульта являются:

• Пожилой возраст.
• Гипертоническая болезнь и неадекватное ее лечение, сахарный диабет.
• Прием оральных контрацептивов, особенно в возрасте старше 35 лет.
• Избыточный вес.
• Табакокурение, злоупотребление алкоголем, избыточный вес.
• Гиперхолестеринемия. Максимально допустимый уровень холестерина — 5,2 ммоль/л.

Симптомы

Большинство ишемических инсультов развиваются внезапно. Симптомы зависят от локализации очага поражения. Правосторонний ишемический инсульт задевает зоны, контролирующие двигательную активность левой части тела. Последствие — ее ослабление или паралич, асимметрия лица (опущение угла рта, сглаженность носогубной складки). Соответственно при левостороннем поражении страдает правая половина тела. Результатом является речевая дисфункция. При повреждении центра Брока больной не способен воспринимать и составлять сложные предложения. Появляется слепота в одном глазу или двоение в обеих.

Стволовой ишемический инсульт самый опасный. В стволе головного мозга расположены центры, регулирующие работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Человек не может ориентироваться в пространстве. Возникают нарушения координации движения, тошнота, упорная икота и головокружение.

Мозжечковый ишемический инсульт характеризуется изменением координации, приступами головокружения, тошноты и рвоты. Через 24 часа мозжечок начинает давить на ствол мозга. Немеют лицевые мышцы. Больной может впасть в коматозное состояние.

Диагностика

Для диагностики ишемического инсульта используются:

• Сбор анамнеза, физикальный и неврологический осмотр, выявление сопутствующих заболеваний.
• Лабораторные исследования — коагулограмма, липидный спектр, биохимический анализ крови.
• Электрокардиография.
• Эхокардиография сердца — выявляет реологические свойства крови (вязкость при различных условиях) в сердце и окружающих тканях.
• Измерение артериального давления.
• УЗИ — доплерография сосудов головы и шеи.
• КТ и МРТ головного мозга — позволяют определить размеры и локализацию очага поражения, давность его образования. Для обнаружения точного места закупорки сосуда назначают КТ-ангиографиию.

Дифференцируют ишемический инсульт с другими заболеваниями головного мозга, имеющими сходную симптоматику. К ним относят — опухоль, эпилепсию, инфекционное поражение оболочек, кровоизлияние.

Лечение

При возникновении описанной выше симптоматики, нужно вызвать бригаду скорой помощи. Тем временем пострадавшему необходимо оказать первую помощь. Уложите его так, чтобы голова размещалась выше уровня тела. Обеспечьте больному покой и приток свежего воздуха. Если он в бессознательном состоянии, аккуратно переверните его набок. В противном случае язык перекроет дыхательное горло. До приезда врача не используйте лекарственные препараты.

Далее проводится госпитализация больного. Базисное лечение при ишемическом инсульте направлено на поддержание жизненно важных функций. Первым делом нормализуется работа сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для устранения проявлений коронарной недостаточности назначаются антиангинальные средства. Для снижения артериального давления применяются антиагреганты или антикоагулянты — препараты аспирина, Клексан, Фраксипарин, Гепарин. Для улучшения мозгового кровотока показаны — Кавинтон, Церебролизин, Трентал, Танакан, Пирацетам, Билобил. В обязательном порядке больному дают препараты, нормализующие тканевый метаболизм и улучшающие насосную функцию сердца. Также проводятся мероприятия, защищающие головной мозг от отека и структурных изменений.

В первые несколько часов с момента развития инсульта эффективно тромболитическое лечение ишемического инсульта головного мозга. Пациенту внутривенно капельно вводят тромболитик, который мгновенно растворяет образовавшийся тромб в сосуде. В результате в артериях головного мозга восстанавливается нормальный кровоток. Использование метода позднее 3 часов от начала приступа ишемии нецелесообразно. Тромболитическая терапия имеет ряд противопоказаний. Поэтому перед ее началом больного тщательно обследуют, чтобы исключить геморрагический инсульт. В последнем случае «разжижение» крови спровоцирует кровотечение и увеличение образовавшейся гематомы.

Реабилитация

Программа по восстановлению разрабатывается индивидуально для каждого пациента. Все реабилитационные меры контролируются невропатологом. Результат программы зависит от настроя больного и от помощи родственников.

Основные задачи реабилитации: психическая и социальная коррекция, восстановление нарушенных функций, профилактика постинсультных осложнений. В соответствии с особенностями течения инсульта используют следующие лечебные режимы:

• Строгий постельный — подразумевает исключение всех активных движений. Перемещения в кровати осуществляются медперсоналом. Постепенно в этом режиме начинается реабилитация — дыхательная гимнастика, повороты и т. д. Для профилактики трофических нарушений применяются обтирания.
• Умеренный постельный — постепенное расширение двигательных возможностей пациента. Разрешаются самостоятельные переворачивания, переход в положение сидя, активные и пассивные движения. Допускается прием пищи в положении сидя 1 раз в день, затем 2 раза в день и т. д.
• Палатный — пациент передвигается с опорой или с помощью медицинского персонала (в пределах палаты). Можно выполнять доступные виды самообслуживания.
• Свободный.

Продолжительность режимов зависит от величины неврологического дефекта и тяжести инсульта.

При двигательных нарушениях назначается физиотерапия, массаж, гимнастика, лечебная физкультура. Один из новых методов - программируемая электромиостимуляция (ПЭМС). Она заставляет мышцы «вспомнить», как они работали до развития инсульта. Также используются различные тренажеры, позволяющие пассивно работать пораженными конечностями. Сначала движения выполняет тренажер, а затем задействуются мышцы. Обязательно осторожное сгибание парализованных суставов

При нарушениях речи необходимы занятия с логопедом. Для стимуляции мышц глотки и гортани применяются специальные аппараты (например, Вокастим). При нарушении глотания следует аккуратно кормить и поить больного с ложечки.

Если нарушена координация, проводятся занятия на стабилоплатформе. Этот аппарат учит сохранять равновесие, правильно перераспределять вес тела при движении. Каждое упражнение нужно несколько раз показывать и повторять, пока больной не запомнит его. Еще один важный аспект реабилитации — психотерапия. Многие испытывают психологический дискомфорт и постинсультную депрессию из-за случившегося.

Реабилитационный период не обходится без слуховых и визуальных нагрузок. Пациенту можно включить негромкую спокойную музыку или предложить просмотр телевизора. Большинство людей с удовольствием начинают общение. В процессе восстановления следует постоянно поощрять и поддерживать их. Пострадавший нуждается в похвале как способе мотивации к действию.

Для тех, кто перенес ишемический инсульт, есть ряд рекомендаций по питанию. Соблюдая их можно исключить риск рецидива заболевания. Диета подразумевает ограничения в потреблении сахара и соли, мучной пищи, жирных продуктов, майонеза и кетчупа, копченостей, консервированных и маринованных овощей, яиц. Врачи советуют добавить в рацион больше овощей и фруктов, содержащих клетчатку. Особой пользой обладают те из них, в составе которых присутствует калий. Это курага либо абрикосы, бананы. Также нужно употреблять кисломолочные продукты и вегетарианские супы. Питание должно быть дробным, маленькими порциями 5 раз в день. Общий объем жидкости, выпитой в течение дня, не должен превышать 1 л.

Последствия

Последствия ишемического инсульта могут быть разнообразными — от очень тяжелых, при обширном поражении мозга, до незначительных, при микро приступах. Все зависит от объема и места локализации очага.

Выделяют пять периодов завершенного ишемического инсульта:

• острейший — первые 3 дня;
• острый — до 28 дней;
• ранний восстановительный — до 6 месяцев;
• поздний восстановительный — до 2 лет;
• период остаточных явлений — после 2 лет.

Вероятным осложнением заболевания являются психические расстройства. Больной боится, что останется инвалидом на всю жизнь и будет обузой для близких. Также могут появиться изменения в поведении — пугливость, агрессия, неорганизованность. Пострадавший может подвергаться частым беспричинным перепадам настроения.

Следующее последствие ишемического инсульта головного мозга — нарушение чувствительности на лице и в конечностях. Она всегда восстанавливается дольше мышечной силы. Также нарушается двигательная функция. Слабость в ноге вынуждает использовать трость. Слабость в руке затрудняет выполнение бытовых действий, вплоть до держания ложки и одевания.

Часто последствия патологии проявляются в виде когнитивных нарушений. Человек забывает свое имя, номера телефонов, адрес. Он ведет себя как маленький ребенок, недооценивая трудность ситуации. Путает время и место, в котором находится. Часто присутствуют нарушения речи. Больной может говорить бессвязные слова и предложения.

Нарушения координации проявляются в головокружении, пошатывании при ходьбе, падении при поворотах и резких движениях. Возможны и нарушения глотания — пострадавший давится как жидкой, так и твердой пищей. Это чревато аспирационной пневмонией — воспалением легочной ткани, развивающимся при попадания в орган инородных тел или веществ. До 10% больных после ишемического инсульта страдают от эпилептических приступов.

Прогноз

Прогноз ишемического инсульта зависит от степени поражения мозговых структур. Важное значение имеет своевременность проводимых лечебных мероприятий. Чем раньше оказана квалифицированная помощь и двигательная реабилитация, тем более благоприятен исход заболевания.

Около 15 - 25% больных умирает в первые 30 дней. В половине случаев причиной смерти является отек мозга. Он вызывает смещение одних структур органа относительно других. В остальных случаях гибель обусловлена септицемией, эмболией легочной артерии, пневмонией, сердечными патологиями или почечной недостаточностью. 40% летальных исходов регистрируется в первые 2 дня заболевания. Они связаны с обширными размерами инфаркта. Из оставшихся в живых 60 - 70% больных к концу месяца имеют инвалидизирующие неврологические расстройства. Через 6 месяцев после инсульта они остаются у 40% людей, к концу года — у 30%.

Восстановление двигательных функций возможно в первые 3 месяца. При этом функция нижних конечностей восстанавливается лучше, чем верхних. Полное отсутствие движений руки к концу 1 месяца — плохой прогностический симптом. Через год дальнейшее возобновление неврологических функций маловероятно.

Прогноз ишемического инсульта неблагоприятен при: перенесенной мерцательной аритмии и инфаркте миокарда, пожилом возрасте больного, застойной сердечной недостаточности, предшествующей инсульту. Рецидив заболевания возникает у 30% пациентов в период 5 лет после первого инсульта.

Профилактика

Профилактика ишемического инсульта включает следующие мероприятия: контроль сахара в крови (не более 5,5 ммоль/л.), контроль артериального давления и поддержание его на уровне ниже 140/90 мм.рт.ст., контроль уровня холестерина крови (не более 5,2 ммль/л.). Важной мерой является правильное питание и отказ от вредных привычек. Обязателен контроль системы свертывания крови. Для этого следует сдавать кровь на коагулограмму не реже 1 раза в год. Для укрепления сердечно-сосудистой системы нужны умеренные физические нагрузки, активный образ жизни.

Больным, перенесшим ишемический инсульт, важен пожизненный прием антиагрегантов - Кардиомагнил, Тромбо Асс и др. При сопутствующей мерцательной аритмии показан Варфарин. Коррекцию дозы проводит только врач. Также пожизненно назначаются статины, снижающие уровень холестерина. К ним относятся: Мертинил, Аторис, Зокор, Липримар и другие.