Свищи влагалища

Свищи (фистулы) влагалища — тяжелое заболевание, встречающееся в гинекологии и акушерстве. Стенки влагалища непосредственно соприкасаются со стенками мочевыводящих органов и прямой кишки, поэтому при появлении патологического сообщения между ними образуется свищевой дефект.

Классификация

Выделяют толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, уретровагинальные, уретеровагинальные, тонкокишечно-влагалищные и ректовагинальные свищи влагалища. По расположению они подразделяются на высокие (в верхней части влагалища), средние (в средней части) и низкие (в нижней части влагалища).

Причины

Обычно патология имеет приобретенный характер. Фистулы влагалища формируются по разным причинам. Чаще всего — в результате травмирования стенки влагалища, мочевых путей и кишечника при проведении операций и инвазивных манипуляций в акушерстве, проктологии и урологии. Урогенитальные свищи являются осложнением реконструктивных процедур при надвлагалищной и радикальной гистерэктомии, стрессовом недержании мочи, дивертикулах уретры, кистах, выпадении передней стенки влагалища и др.

Причиной возникновения ректовагинальных фистул являются травмы, полученные при акушерских действиях, трофические дефекты, родоразрешения аномального типа. К ним относятся роды с хирургическим вмешательством, тазовое предлежание плода, разрыв или повреждение родовых путей при их несоответствии размерам плода, ишемия и некроз мягких тканей при затянувшихся родах с кислородным голоданием.

Свищи воспалительной природы формируются вследствие перфорации острого дивертикулита или парапроктита, вскрытия в просвет влагалища абсцессов. Реже причинами патологии могут быть ожоги (электрические, химические), эктопия мочеточника, бытовая травма ректовагинальной перегородки, опухолевые поражения органов малого таза (доброкачественные и злокачественные), облучение тазовых органов при лучевой терапии, болезнь Крона, холецистит, атрофические формы гастрита.

Симптомы

Течение заболевания носит рецидивирующий, хронический характер. При мочеполовых фистулах больного беспокоит непроизвольное полное или частичное недержание мочи, частые инфекции мочевыводящих путей. В области бедер и промежности наблюдается мацерация эпидермиса (изменения, спровоцированные воздействием жидкости на ткани), гиперемия и отек слизистой влагалища.

При сохраненном мочеиспускании подтекание мочи свидетельствует о высоко расположенных или точечных свищах. При их локализации в проксимальном или среднем отделе уретры моча не удерживается ни в горизонтальном, ни в вертикальном положении тела. При прогрессировании патологии возникают боли в области мочевого пузыря и влагалища.

При кишечно-влагалищных фистулах характерны жалобы на недержание кала (при больших размерах образования) и газов (при точечных свищах), зуд и жжение половых органов из-за раздражения слизистой вокруг свища. Постоянное инфицирование влагалища проявляется частыми обострениями вульвита и кольпита, болями в промежности во время половых актов и в состоянии покоя. Ректовагинальные фистулы сопровождаются несостоятельностью мышц тазового дна, рубцовой деформацией задней стенки промежности и влагалища, дефектом сфинктера прямой кишки.

При свищах гнойно-воспалительного генеза общее состояние пациента резко ухудшается. Возникает лихорадка, жидкий стул с обилием гноя и слизи, гнойные бели, боли в лобковой области и внизу живота, иррадиирующие в поясницу или прямую кишку, пиурия, дизурия, иногда меноурия. На фоне этого развиваются психоэмоциональные расстройства.

Диагностика

Диагностика фистул влагалища начинается с гинекологического осмотра пациентки и сбора анамнестических данных. При низко расположенных образованиях в зеркалах визуализируется втянутый рубец (соустье), из которого сочится моча или кишечное содержимое. Определение направления и высоты свищевого хода осуществляется посредством зондирования пуговчатым зондом. Для локализации уровагинальных фистул проводят хромоцистоскопию, уретроцистоскопию с индигокармином.

В диагностике свищей воспалительного характера назначаются лабораторные анализы мочи и крови, УЗИ почек и малого таза. При трудно диагностируемых точечных и высоко расположенных уровагинальных свищах — ретроградная и экскреторная урография, цистография, ренография, вагинография. При ректогенитальных фистулах выполняют ректовагинальное обследование, определяющее их консистенцию и размеры, объем рубцового поражения окружающих тканей, наличие инфильтрата, степень недостаточности анального сфинктера, вероятность развития абсцесса.

Обязательной является дифференциация диагноза с помощью колоноскопии и ректороманоскопии. При сложных свищах проводятся контрастные рентгенографические исследования: фистулография и ирригоскопия.

Диагностика заболевания может включать гистологический или цитологический анализ пораженных тканей, взятых при КТ, биопсии. Оценку ректоанального рефлекса проводят посредством инструментальных методов — аноректальной манометрии, электромиографии, сфинктерометрии.

Лечение

Тактика лечения влагалищных фистул зависит от их основных характеристик, состояния окружающих тканей, мышц сфинктера прямой кишки и тазового дна. Небольшие цистовагинальные свищи могут зарубцеваться после консервативной терапии. Точечные свищи мочевого пузыря и уретры можно закрыть электрокоагуляцией.

Мочеполовые свищи требуется удалять хирургическим путем. Во время операции стенки влагалища сшивают, убирая дефект. Одновременно сшиваются ткани уретры и мочевого пузыря. Для этого используют лоскутную пластику. Операция проводится не ранее чем спустя 3–6 месяцев после повреждения. При наличии уретеровагинальных фистул проводят уретероцистонеостомию. Острые травмы ректовагинального характера ликвидируют на протяжении первых 18 часов от начала появления свища. Края раны обрабатывают, атрофированные ткани вокруг свища иссекают, а затем послойно сшивают разрез.

При сформированных фистулах прямой кишки и влагалища хирургическое лечение определяется конкретной ситуацией. Проводится оно ректальным, промежностным или влагалищным доступами. При больших объемах рубцовой ткани — лапаротомным. После удаления свищевого отверстия и рубцовой ткани проводят переднюю леваторопластику, при наличии дефекта жома — сфинктеропластику.

Иногда внутри фистул развивается воспалительный процесс. Это значительно удлиняет процесс терапии. Чтобы избежать осложнений, сначала выполняется очистка зоны предстоящей операции. Затем в области фистул на 2–3 месяца накладывают колостому (искусственное анальное отверстие), предотвращающую попадание каловых масс в полость влагалища.

Прогнозы и профилактика

Основные осложнения, возникающие после операции, — дисфункция кишечных швов и рецидив фистул. Поэтому хирургическое вмешательство может проводиться повторно.

В целом влагалищный свищ имеет положительный прогноз. Улучшение состояния и возврат к естественному образу жизни возможен уже через 3–4 месяца. Для женщин, планирующих беременность, рекомендуется выждать промежуток времени до 3 лет. При этом родоразрешение будет осуществляться исключительно методом кесарева сечения.

Для профилактики развития влагалищных фистул необходимы следующие меры:

• своевременное выявление и лечение инфекционных поражений слизистой влагалища, заболеваний органов малого таза;
• лечение хронических болезней (в том числе мочеполовой системы);
• предотвращение акушерских травм;
• проведение операций у высококвалифицированных специалистов;
• избежание гинекологических процедур по выскабливанию полости влагалища.

Также пациентке важно соблюдать гигиену половых органов и раз в год посещать гинеколога.